委托單位(公章)：

　　200 年 月 日

　　工程名稱:

　　工程名稱

　　工程基本情況

　　總建筑面積

　　平方米

　　結(jié) 構(gòu)

　　總長乘寬

　　長 寬 (米)

　　層 數(shù)

　　工程總造價

　　工程位置

　　建筑專業(yè)

　　一、總平面圖

　　1、相鄰建筑物關(guān)系

　　2、建筑物市內(nèi)外自然高差

　　3、建筑物自然地面確定

　　二、各層功能要求：

　　三、各層層高及檐地高：

　　四、屋面形式：

　　五、建筑物內(nèi)外裝修要求：

　　1、外墻面

　　2、內(nèi)墻面

　　衛(wèi)生間

　　廚 房

　　其它間

　　續(xù)前頁表

　　3、頂棚:

　　4 4、地面:

　　5、門窗:

　　6、其它:

　　結(jié)構(gòu)專業(yè)

　　一、工程地質(zhì)勘察資料：

　　二、相鄰建筑物基礎(chǔ)形式，埋置深度，基礎(chǔ)寬度：

　　三、建筑場地內(nèi)是否有隱蔽物如:舊建筑基礎(chǔ)、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向：

　　四、場地其它情況：

　　五、基礎(chǔ)上部結(jié)構(gòu)要求：

　　1、各層是否有特殊設(shè)備，設(shè)置位置，型號，荷載:

　　2、各層是否有特殊荷載，位置及大小:

　　3、各層樓板、墻面是否有特殊開洞，其位置，尺寸:

　　4、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)其它要求:

　　給排水專業(yè)

　　一、建筑物給水、排水，入口、出口方向：

　　二、是否要求供應(yīng)熱水及其它要求：

　　三、消防供水情況：

　　四、建筑物處給水管網(wǎng)管徑、壓力情況：

　　五、給水調(diào)節(jié)間位置：

　　六、給排水專業(yè)其它要求：

　　采暖專業(yè)

　　一、采暖方式，周圍采暖條件，采暖入口方向：

　　二、市政統(tǒng)一供熱時，建筑物處給回水管道壓力差值：

　　三、是否有特殊通風(fēng)要求：

　　四、其它要求：

　　電氣專業(yè)

　　一、建筑物供電入口方向:

　　二、電氣照明設(shè)計(jì)要求:

　　三、建筑物處的市網(wǎng)線徑及電壓情況:

　　四、電話系統(tǒng)設(shè)計(jì)要求:

　　五、電視系統(tǒng)設(shè)計(jì)要求:

　　六、其它要求:

　　補(bǔ)充說明:

　　受委托單位(章):

　　20xx 年 月 日